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ai sensi artt. 46 e 47 del DPR n. 445/2000, sotto la propria responsabilità, consapevole delle conseguenze civili e penali, richiamate dall’art. 76 del DPR 445/2000, previste in caso di dichiarazioni mendaci e falsità negli atti

DICHIARA

  • di impegnarsi a garantire il rispetto e l’applicazione delle misure per il contrasto e il contenimento della diffusione del virus CoViD – 19 stabilite dalle Autorità competenti;
  • di non presentare sintomi influenzali quali ad esempio febbre superiore ai 37,5 gradi, tosse, mal di gola, congestione nasale, congiuntivite, dolori muscolari nelle ultime 24 ore, perdita di olfatto e/o gusto, nausea, vomito;
  • di non essere stato a contatto con persone positive al virus CoViD – 19 negli ultimi 14 giorni (tampone positivo);
  • di non essere sottoposto a misura di quarantena causa il virus CoViD – 19;
  • di non essere risultato positivo a tampone per la ricerca di virus CoViD – 19.

Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati particolari relativi allo stato di salute contenuti nel presente modulo ed alla sua conservazione ai sensi del Regolamento UE 2016/679 e della normativa nazionale vigente.

Venerdì, 07 Agosto 2020
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